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《伤寒论》学习笔记145

少阳病篇/少阳本证/小柴胡汤的适应证四/少阳兼阳明病

  下面小柴胡汤可以治疗少阳兼阳明病,就是229条和230条的内容。

   看第229条,
   《伤寒论》“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡
汤。”

“阳明病,发潮热”- 这里所说的阳明病,它的表现是什么?就是发潮热,因为有潮热,才说它是阳明病,我们在阳明病篇曾经说“其热不潮,未可与承气汤”,言外之意说,见到潮热很可能是大承气汤的适应证。

   那么是不是大承气汤的适应证呢?我们一定要观察大便,观察小便,

“大便溏”- 首先它不是大便燥结,是不是热结旁流呢? 热结旁流应当是下利清水、色纯青,而这里不是下利清水、色纯青,只是大便溏,所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的,或者有燥屎的这种特征。

   如果还怕辩证不准确,那就看看小便,我们在阳明病篇怎么说的呢?说“小便数多知便硬,无苦数少是津还”小便次数偏多的、量偏多的,这是阳明燥热逼迫津液偏渗,所以通过看到病人的小便量增多就知道阳明燥结已成,但是这一条里,说,

“小便自可”- “可犹宜也”小便还算正常,不多不少。

   无论从大便来看,还是从小便来看,都不能判断阳明已经有燥结,所以这个发潮热,充其量只是阳明郁热,那个典型的大承气汤证,为什么它是日晡所发潮热,而不象白虎加人参汤证那样,热结在里,表里俱热,也不象调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热,24小时持续处于一个高热状态呢?正是因为大承气汤适应证,它是热和糟粕相结,热郁在里面而不能外发,热邪内收、内敛、内闭而不能外发,所以平常发不出来,所以它才有日晡发潮热这种现象。
   如果热邪没有和阳明糟粕相结,但是热邪要是郁在体内,平常不能外发的话,它同样也会出现发潮热,所以这里的阳明病发潮热,充其量是一个热郁体内而里实还没有形成。
   热可以郁,栀子豉汤适应证本身是热郁胸膈,而这里的发潮热是阳明热郁中焦,都是可以的。

“胸胁满不去”- 这正是少阳经气不利,少阳经脉有邪的表现,而其强调了胸胁满闷而不能缓解,“不去”就是不能缓解,强调了少阳枢机不利的证候,经气不利的证候偏重。

   所以从这个角度来看,我们用和解少阳,畅达枢机的方法,就可以疏达阳明的郁热,因此,用小柴胡汤就可以了。小柴胡汤是一个解热的很好的方子。

   到此为止,我们学习小柴胡汤,它可以治疗哪些发热呢? 
* 它可以治疗,邪在少阳经的往来寒热。 
* 还可以治疗,邪在少阳腑的头痛发热。 
* 还可以治疗,呕吐而发热(在太阳病篇我们提到的一句话说“呕而发热者,柴
胡汤证俱”) 
* 还可以治疗,阳明热郁的发潮热。(在这里刚刚提到小柴胡汤可以治疗潮热)

   往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热,这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。
   等到了辩阴阳易差后劳复脉证并治篇里头,我们就会提到,小柴胡汤还可以治疗差后复发热,在辩阴阳易差后劳复脉证并治篇里头,它所处理的是大病以后遗留下的一些症状。

   大病以后遗留下来的发热,这叫差后复发热,出现差后复发热,在差后病篇说,脉明显的浮的,用发汗的方法,脉明显的沉实的,用泻下的方法,脉既不浮也不沉的,通通的用小柴胡汤,可见小柴胡汤在外感病的后期,病人有发热而脉也不浮,脉也不沉实,那就是它的适应证,从贯穿《伤寒论》始终的,可以看出小柴胡汤是一个很好的解热的方剂。

   下面我们看第230条,
   《伤寒论》“二三 0 、阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与
小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”

“阳明病”- 这一条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调,这里所说的阳明病是指的那个症状呢?就是指的不大便,不大便应当属于阳明。

“胁下硬满”- 这是少阳经中有邪、少阳经气不利。 胁下硬满是少阳病的特征。

“不大便而呕”- 这个呕吐,是少阳病,是胆热犯胃,你看看又是经腑同病。

   胁下硬满是少阳经有邪,呕吐是胆热犯胃,是少阳腑有热,这是少阳病的特点,就是经腑同病。
   这个时候出现了不大便,这是兼有阳明燥热呢,还是由于少阳三焦气机不畅,津液不能够疏布下达,造成了肠道失润呢?
   在少阳病的病程中,出现了不大便有两种情况:
一种情况是,少阳兼有阳明燥热。 
第二种情况是由于少阳三焦失畅,津液不能输布下达,肠道失润,也可以造成大便干燥、大便秘结,一旦出现大便干燥的、大便秘结,我们就可以把它叫做阳明病。

   如果确实是少阳不和,兼有阳明里实的话,那我们应当用大柴胡汤来治疗。 
​   如果只是少阳三焦失畅,津液不能下达,肠道失润的不大便,那么我们用小柴胡汤就可以了。
   这两者怎么鉴别?主要看舌象,

“舌上白苔者”- 说明这不是阳明燥结,只是三焦失畅,津液不能下达,肠道失润,在这种情况下,用小柴胡汤和解少阳、畅达三焦,实际上畅三焦,也是和少阳,津液能够疏布,阳明病的这种不大便就可以缓解。

   这条原文中说了一句很重要的话,

“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”- 用小柴胡汤为什么可以通大便? 因为小柴胡汤有畅达三焦的作用,上焦通达了,上焦为水之上源,津液就能够得以向下疏布,胃肠就能够得以滋润,所以说“胃气因和”胃肠之气就达到了调和的状态,大便当然就解出来了。这就是小柴胡汤可以通大便的道理。

   小柴胡汤为什么可以解太阳表现呢?
   这就是“上焦得通”,上焦是营卫之气宣发的场所,上焦得通营卫得布,营卫得以疏布,营卫和,然后自然的就会汗出,而表邪得以排出体外,自然就会达到汗出表邪排出体外的效果。这就是小柴胡汤之所以可以通便,解表,和里、和表的道理原因所在。

   因此,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解,这段话,是希望大家背会的。

   关于小柴胡汤的适应证,我们还有一条就是治疗阳微结,阳微结是什么概念呢?我们休息一会儿再讲。下课。