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在重症医学科应用超声十个好的理由

文章来源:文章来源 抓取时间:2019-06-19 23:22:46 浏览量:18 作者:退休前的老军医 返回文章列表

CCUSG翻译组与重症行者翻译组作品

CCUSG为中国重症超声研究组的简称,由北京协和医院王小亭教授与清华大学第一附属医院晁彦公教授等人联合筹建,旨在全国推动重症超声培训工作。)


摘要

在过去的十年中,重症超声在所有医疗监测设备中已经获得一席之地。随着对肺部、腹部及血管超声的理解更加深入,便携式机器的更容易获得,我们的ICU患者的床旁评估发生了革命性的的改变。

超声不仅仅是一种诊断性的检查,还可以被看做体格检查的一部分,因此超声有成为21世纪医生的听诊器的潜力。重症超声是一些简单的检查方案的组合,可以进行紧急的诊断评估,并可以与治疗决定相结合,其中肺部超声就是其中最基本的一部分。

LUCI(重症肺部超声)包括10种标志性征象:蝙蝠征(胸膜线),肺滑动征(沙滩征),A线(水平伪影),四边形征和正弦波征提示胸腔积液,碎片征和组织样征象提示肺实变,B线和肺彗星尾征提示间质综合征,肺滑动征消失并出现平流层征提示气胸;肺点代表气胸。两个或更多的征象,肺搏动征和动态支气管充气征,常常用于区分肺炎和肺不张。BLUE方案(Bedside Lung Ultrasound in Emergency急症床旁肺超声方案)是一种快速的方案(<>分钟),其包括对血管(静脉)的检查,可以用于急性呼吸衰竭患者的鉴别诊断。根据这个方案,重症超声可以对肺水肿,肺栓塞,肺炎,慢性阻塞性肺疾病,哮喘以及气胸等多种疾病进行鉴别,每种疾病均有其特征性的超声影像。FALLS方案(the fluid administration limited bylung sonography protocol,肺部超声指导的液体管理方案)对BLUE方案进行了调整,以用于急性循环衰竭的患者。通过将简单的实时心脏超声与肺部超声相结合,FALLS方案可以序贯地明确梗阻性、心源性、低容量性以及分布性休克,并以肺部出现B线为液体治疗的终点。肺部超声的另一个优势是患者可以不受到射线的辐射,使得LUCI-FLR项目(LUCI favouring limitation of radiation,危重病肺部超声有利于辐射的限制)可以在创伤患者中开展。尽管已经应用25年,重症超声仍是一个比较年轻但蓬勃发展的学科,可以被视为现代重症医生的听诊器。

在这篇综述中,重症超声的实用性及优点将分为10点进行讨论。重点是对肺部超声的核心作用进行全面分析。

关键字:超声 重症 BLUE方案 FALLS方案 LUCI LUCI-FLR项目 SESAME方案 优点 肺超声

推荐:对过去简短的回顾

接到国际液体协会日(IFADwww.fluid-academy.org)的这个令人激动的邀请,使我有机会对过去进行简单的回顾。1983年的5月,在一个阳光明媚的星期六的早晨,一个学生被要求送一个住院女士去行腹部超声检查。他别无选择,只能同意。但是当其进入超声室,看见超声科医生若无其事地操作探头显示胆囊和肾脏的那一刻,他感觉自己像被闪电击中一样。原来,人体在医生面前就跟透明的一样。

一年以后,这个学生学习了常规超声的基础。又一年过去了,在他开始学习重症医学的课程后,他常常等到放射科已经没有人时才去谨慎地去借来超声机器。然而这种行为在当时无论如何都是不允许和不可思议的。四年以后(1989),当弗朗索瓦·查顿的ICU开业时,作为元老之一,他有了特权去使用一台床旁ADR-4000机器去学习心脏超声,并研究用这个奇怪设备进行检查的可能性。

他首先觉得惊讶的是,尽管超声正在逐渐赢得它的地位:心脏科医师在做心脏超声,放射科医生在做腹部超声,妇产科医生在做子宫超声,但是没有人在意重症患者的超声。重症医生和急诊医生远没有使用这种工具的想法。第二个让他惊讶的事情在于,他发现在他的日常工作中所被灌输的知识是错误的。尤其是有关重要器官(例如肺部)的教条,规定肺部超声是不可能的(还有一些其他的错误概念)。在1989年,重症医生应用常规超声是特别不寻常的而拿探头去检查某些“禁区”(像肺)更为罕见。在过去的25年里,医学界的态度已经改变。超声从一个致力于检查胆囊结石的小众技术,已经变成可视化医疗的一种工具,它可以对重症患者进行从头到脚的检查,可以实时地对治疗策略进行调整。

现在,便携式超声在急诊室和ICU已经非常普遍。现在的超声机器非常先进,可以选择多种不同的探头(腹部、血管及心脏)。然而,出于种种原因(模拟图像分辨率好、32cm宽的屏幕、快速启动时间快达7秒、独特的探头能够操作大部分方案,扁平紧凑的设计利于清洗),他仍在应用一台基于1992年技术生产的超声(2008年最后更新)。在这台1992年的机器之前,他使用的是一台1982年的机器,44cm宽的屏幕,并不比今天的便携机器大。他认为,为了抢救生命没有理由去等待便携式技术的革新。因此,平心而论,这篇文章可以在1982年后的任何时间写出来。

Daniel Lichtenstein

1983年的医学生

在过去的十年中,重症超声在所有医疗监测设备中已经获得一席之地。随着对肺部、腹部及血管超声的理解更加深入,便携式机器的更容易获得,我们ICU患者的床旁评估发生了革命性的的改变。超声不仅仅是一种诊断性的检查,还可以被看做体格检查的一部分,因此超声有成为21世纪医生的听诊器的潜力。重症超声是一些简单的检查方案的组合,可以进行紧急的诊断评估,并可以与治疗决定相结合,其中肺部超声就是其中最基本的一部分。超声并不是一种新技术。1942年,Karl Dussik,一名来自维也纳的神经科专家,最早使用超声作为诊断工具定位脑肿瘤及脑室。然而,他所认为的解剖结构的后来被证实是伪影。法国人André Dénier最早描述了超声在诊断方面的应用。由于超声的可以床旁应用、没有辐射、重复性高,花费少,在已经在许多领域获得了广泛的应用。健康管理局的数据显示超声研究正在快速增长。更有趣的是,估计2/3的研究是临床医师而不是超声医师实施的。临床医生实施床旁超声可以获得巨大的好处,由此可以解释这种变革。他们能在临床环境下直接解读结果,同时可以在不需要外界帮助的情况下实施全天候超声检查。另外,超声研究可以很容易的被重复,并允许对治疗效果进行评估。

这些优点在重症部门是有很大价值的,因为快速的决策是可以救命的。因此,超声的应用在全世界ICU正在快速的铺开。直到当今,肺部对于超声来说仍被认为是“禁地”,然而,肺部超声的发展对重症医师已经展示出真正的技术潜力,所以看法必须转变。直接可视化肺实质是困难和不可能的,这是事实。然而,肺部超声的判读是基于超声伪影的分析,这些伪影产生自超声声束与不同声阻抗组织媒介的相互作用。这已经催生了新的超声术语,包括:被叫做B线的彗尾样反射伪影,间质综合征的描述和BLUE方案。这已经改变了我们在重症领域工作的方法,甚至对帮助提高患者预后是很重要的。在此背景下,我们在这里给出了10个开始开展重症超声好理由。


十个好理由:


超声有助于急性呼吸衰竭的鉴别诊断

早期,肺部超声被认为是不可行的。然而,用1982ADR-4000型机器,这些伪影所有的迹象和特征都已经是唾手可得。尽管有很多的反对意见,但仍渐渐地推出了很多方案和学习资料。BLUE方案就是许多描述重症肺超声临床相关方案中的一个,其主要用于急性呼吸衰竭的鉴别诊断。

BLUE方案中,有三个标准化的检查点:上蓝点、下蓝点和PLAPS点(图1)。BLUE方案使用了重症肺超声的七原则。简单来说,它们是1)简单的技术,同时最简单的机器是最适用的;2)在胸部,空气和水是混合的,产生了特殊的超声标志、特征和伪影;3)肺是体积最大的器官,但是应用适合分析的点“蓝点”可以进行流程化的扫描;4)所有征象和伪影起自胸膜线,这是基本的标志;5)伪影,通常考虑为超声的干扰,但是具有特殊的意义;6)肺是重要的器官,并且能够运动。所以,作为正常的基本动态征象,动态分析肺滑动征是至关重要的;7)所有浅表性的、胸膜线周围的急性致命性病变,都是重症肺超声应用的领域。



1 在检查区域标记蓝点;A图:两只手像这样放置(大小相当于患者的手,上面的手触及锁骨,不包括大拇指)对应肺的位置,可以标出三个标准化的点,上蓝点位于上面手的中央,下蓝点位于下面手掌的中央;B图:PLAPS点位于下蓝点的水平延长线与腋后线的交叉点。小探头允许在仰卧位患者中尽可能的沿着图中的线向后扫描,可以提供对后侧肺泡或胸膜综合征(PLAPS)更敏感的检测。膈肌通常位于下面手掌的下端。节选自“重症肺部超声”。


如果使用者按照每个简单的步骤进行检查,BLUE方案非常容易。BLUE方案应用第7个原则识别和描述10种超声征象,通过创建8种图像模式,在诊断6个最常见的急性疾病(不是最容易诊断的疾病)上,总体准确性可达90.5%。胸膜线产生蝙蝠征,即为壁层胸膜的永久性标志。存在肺滑动征和A线是正常的肺的标志。这两者提示气体的运动以及壁层与脏层胸膜来回往复的运动。M型超声有助于理解这种运动,并阐述了海岸征产生(2)。无论胸腔积液的量有多少或者回声强弱,四边形征和正弦波征是胸腔积液诊断的标准征象。探查位置选用PLAPS点,平卧位时易接近的后面区域(图1)。图像的采集范围是规则的,可以画出四角界面(即四边形征)。在吸气期间,脏层胸膜向胸膜线(壁层胸膜)移动,即可以显示正弦波征(图3)。碎片征(或者不规则碎片)以及组织样征用于诊断肺实变。碎片征与非大叶性的肺实变是相吻合的,在含气的肺组织和实变的肺组织区域间存在不规则的边界。组织样征见于大叶性肺实变,因为它看上去就像肝脏实质(见图4)。肺火箭征是间质综合征的一种征象,其准确度为93%B线始终是呈彗尾样的伪像,起自胸膜线,并且与肺滑动一起运动。B线几乎总是长的,界限清楚的,激光样的,强回声的,擦除A线的线条(见图5)。在两根肋骨之间,火箭征由3根或者3根以上的B线组成。肺滑动征消失以及只存在A线是气胸的基本征象,敏感性95%,阴性预测值为100%。在气胸的病例中,观察到胸膜线消失,M型超声呈平流层征,如图6所示。看到肺点即可确诊为气胸(见图7)。


为了对临床有帮助,BULE方案定义了8种图像模式,见于97%6种疾病相关的ICU住院患者。实变不是一个诊断,但是,纳入一种特定的图像模式,它有助于做出正确的诊断(不一定是肺炎)。在卧位患者,A型,A’型,B型,B’型,A/B型,以及C型图形模式于前胸壁均能被识别。

A型图像模式定义为正常的肺表面。伴有深静脉血栓形成(DVT),A型图像模式使得肺栓塞(PE)诊断的特异性高达99%。当缺乏DVT征象,同时伴有后侧面的肺泡和/或者胸膜综合征(称之为PLAPS),高度建议诊断为肺炎(特异性 96%)。如果患者既没有DVT,也没有PLAPS,这种切面图像称为裸图像模式,该图案与严重哮喘或慢性阻塞性肺病相关(特异性97%)。

A’型图像模式,定义为肺滑动消失,但伴只存在A线,提示气胸,强烈建议查找肺点,即查找气胸的特征性征象。肺点显示:吸气时肺和胸壁在某个区域接触,超声影像突然改变,影像从A’型过渡到肺滑动征或者肺火箭征。

B型图像模式显示前胸肺滑动伴有肺火箭征,高度提示为心血管性肺水肿(特异性95%)。

B’型图像模式定义为:肺滑动消失,且伴有肺火箭征,也提示与肺炎有关(特异性100%)。

A/B-型图像模式,即,单侧肺火箭征,建议诊断为肺炎(特异性100%

C型图像模式定义为腹侧肺实变(从大量实质到单纯增厚的,不规则的胸膜线),仍然考虑诊断肺炎(特异性99%)。


8种图像模式中每一个都有病理生理学的支持(见图8)。每个图像模式评估不超过(有时更少)3分钟,使得BLUE方案成为一种快速方案。近期荟萃分析了肺部超声的用途。结论证实,当有高水平超声技师指导时,超声能很好指导肺炎的诊断。自从超声在有经验医师的手中成为一种成熟的诊断工具之后,全科医师以及急诊科医师均应该提倡学会重症肺部超声。

重症肺部超声当然也有局限性,如存在不伴DVT的肺栓塞(这个问题,包括其它问题,另外的文章去讨论)。因为心脏本身的检查不包括在内,因为BLUE方案仅仅提供一种直接的关于肺部的分析。为了简化起见,导致呼吸衰竭的少数情况(如慢性间质综合征,脂肪栓塞,气管狭窄等)没有被包括在内。

这些疾病真的是很多的。但是,肺部重症超声仅仅应用于急诊室中3%急性呼吸衰竭患者的诊断,许多这些疾病仍靠其它传统的工具来诊断。举个例子,大量胸水是少见的,并不难诊断。在行床旁肺超声检查时,操作者应警惕和解释双侧肺点,纵膈气肿以及hydro-point(液与气体的交汇点)等征象。床旁肺部超声对于气胸的传统诊断方案应该偶尔会用于这种复杂的病例中。慢性间质性疾病,产生B型图像模式,需要一些精细的征象的证实,这些征象将被纳入扩展的BLUEE-BLUE)方案。认识到BLUE方案只是一种工具的观念是重要的,当它仅仅被融合到临床检查中时才是高效的,换句话说,充其量把它作为现代听诊器来使用。在不久的将来,患者的临床资料将被纳入到E-BLUE方案中。




2. 前肋间隙的超声扫描:蝙蝠征和海岸征;A-可见肋骨声影(垂直箭头)。胸膜线(上面的水平箭头),在成人,它是一条位于肋骨下0.5cm的横向的高回声线。相关的肋骨与胸膜线组成了一个固定的标志,被称之为蝙蝠征。胸膜线指的是壁层胸膜。胸膜线的水平重复的伪像被称之为A线(下面的水平小箭头)。A线显示,在胸膜线下空气是主要的可见成分;BM型超声揭示为海岸征,提示肺向胸膜方向移动。因此海岸征提示胸模线也是脏层胸膜的胸壁。胸膜线之上,无运动的胸壁显示出层状图案。在胸膜线下面,肺滑动动态的征象显示为沙滩的图案。注意,两种图像是严格整齐排列的,在危重状态时尤为重要。两种图像,即肺滑动加A线,在前胸壁被发现时,定义为A切面图像。节选自“重症肺部超声”。



3. 胸腔积液的检查:四边形征和正弦波征;A-PLAPS 点胸腔积液的超声检查。在胸膜线下,一条大致与胸膜线平行且规则的线能够被看见,肺线,即为脏层胸膜(箭头所示);B-- 脏层胸膜(肺线),与壁层胸膜(胸膜线)以及肋骨声影一起,形成一种四边形;即四边形征;C-- M型超声显示,肺线或脏层胸膜(白色箭头所示)向胸膜线或者壁层胸膜(黑箭头所示)在吸气相时的移动,合并游离胸腔积液时产生正弦波征。定量资料:在PLAPS点,测得胸腔积液在呼气相时粗略的厚度为13mm,即预期为小容量。所需的安全诊断性或者治疗性胸腔穿刺的最小距离为15mm[17]E提示呼气相。节选自“重症肺部超声”。


4. 肺实变:碎片,片段和组织样征;A--整个左肺肺叶的巨大肺实变(在PLAPS点探查)。肺组织无空气存在,也不产生碎片征。下面边界位于纵膈线的水平(箭头所示)。图像呈组织样,与脾脏回声相似(S)。其图像的厚度大概为10cm,其特征与胸腔积液不符合。定量资料:10cm深度相当于容积大约1LB-右侧中叶部分实变。其病变在实变区域和潜在含气的肺组织(箭头所示)之间产生一种碎片样、片段状的交界。这是一种相当特殊的碎片(或者片段)征,在胸腔积液患者中,所对的肺线是规则的。在BLUE方案中,肺前缘的实变产生C型切面图像。定量资料:右图厚度为5.5cm,实变对应的容积大约为165ml。节选自“重症肺部超声”。



5. 间质综合征:肺火箭征;A--存在4或者5B线,称之为肺火箭征(其火箭间隔与胸膜下小叶间间隔的厚度有关),提示肺水肿;B--多条B线成倍存在,称之为毛玻璃样火箭。提示严重肺水肿(CT上可见毛玻璃样区域);C-- Z线。这些“附着线”难以给出定义,呈短小的,且不能抹除A线(箭头所示)。节选自“重症肺部超声”。



6. 气胸:平流层征;A—胸膜线伴有A线,提示胸膜线下为气体。尽管左图不太容易辨认,其肺滑动征完全消失;BM型超声,通过平流层征(取代海岸征)可见肺滑动消失,表明全部运动消失。这种征象提示气胸是可能的原因。箭头提示的是胸膜线的位置。在前胸壁,肺滑动消失伴有A线,即组成BLUE方案A’型切面图案(与A型切面图像相反,后者肺滑动存在,可以除外气胸)。节选自“重症肺部超声”。



7. 气胸的肺点; A—实时模式允许探查塌陷肺随吸气而容积的增加。当探头放置胸壁某个位置时,超声图像突然发生变化,从A’型切面图像转向A型切面图像或者B型切面图像。图像突然发生改变,是因为超声是高度敏感的方法,能够探测精细的变化,比如游离气体和肺泡气体之间的变化;BM模式。左边图像显示,在脏层胸膜消失前,肺的图像(肺滑动存在)。箭头显示,脏层胸膜确切的运动不再与胸膜线接触。右边图像显示,A’型切面图像(肺滑动消失,伴有A线)。这种征象被称之为肺点,是气胸的一种特有的征象。节选自“重症肺部超声”。8. 改良的BLUE方案始于上蓝点和下蓝点,寻找肺滑动,以及移动至PLAPS点,运用肺和血管超声,对急性呼吸衰竭主要原因进行即刻的鉴别诊断。诊断流程图见决策树(精确度约90%)。PLAPS=后侧肺泡和/或胸膜综合征。COPD=慢性阻塞性肺疾病。详见文中的解释。



急性循环障碍,第二个完美的理由

全身超声的特点之一就是可以进行心肺联合检查。急诊心脏超声检查常联合BLUE方案中的一些内容用于管理的急性循环衰竭。这不是“echo(回声)”(心脏病专家用语),也不是“ultrasound(超声)”,这些术语很容易太让人联想起影像领域。FALLS方案(基于肺部超声的液体管理方案) 表明肺超声可以作为的临床一线早期确定液体过负荷的评估工具。FALLS方案根据 Weil Shu-bin’s分类法,按照从梗阻性休克到心源性休克,最后是分布性休克的顺序依次评估。决策树如图 9 所示。



FALLS方案扫描顺序为: 1 大量心包液 2 扩张的右心室 ;和 3A'-图像模式。梗阻性休克常通过未发现心包填塞,肺栓塞或气胸的征象进行合理的排除;4B -图像模式是种线索。如果没有B-图像模式,那么顾名思义,因为左心而导致的心源性休克(即绝大多数) 就可以排除了。当即不是A-图像也不是B-图像,而表现为A-图像或相当的 (A / B图像,C -A 图像)的患者称为FALLS-反应阳性者(FALLS-responder)。这些患者可能是低血容量性或分布性休克,二者均可以在液体治疗中获益。

这是FALLS方案中治疗的部位。如果液体治疗可以纠正循环衰竭的休克则定义为低血容量休克。如果经过液体复苏休克状态仍然存在,且没有改善的迹象。继续进行的液体复苏最终可能会导致无明显临床症状的肺间质综合征,这是肺部超声影像由A线转变为 B线,这种变化可以立即被发现。这种变化发生在肺动脉嵌顿压值为 18 毫米汞柱 ( 97%的患者出现) 13 毫米汞柱 93%的患者出现)时。FALLS方案中,存在分布性休克的患者,即常说的,存在脓毒性休克,肺部超声图像从A线转变为肺火箭征,这种情况下,之前的液体疗法已被证明是低效的,B 线的图像的出现提示应停止下一步的液体复苏(这是FALLS方案中转折点) 和开始改善循环系统状况的(如多巴酚丁胺或去甲肾上腺素通常血管活性药物)其他疗法。

这是这个方案非常简要的说明,当然需要更多的研究支持(全面的工作在筹备中)。在许多常见的问题中,我们选择一个可突出FALLS方案背后的想法的问题: FALLS方案真的能在不知道患者心输出量的情况下治疗休克的患者吗?”,通过决定谁应该输液,以及何时应该停止输液,FALLS方案是可以帮助诊断的。在监测CO情况下治疗休克是另一种不同的方案。

9: The FALLS protocol. 帮助理解FALLS方案的决策树。根据Weil分类,心肺联合超声依次排除梗阻性休克、心源性休克(左心源性)、低血容量性休克,最后是分布性休克,即感染性休克。根据[34]. FALLSprotocol = Fluid Administration Limited by Lung Sonography; BLUE protocol =Bedside Lung Ultrasound in Emergency; RV = right ventricle


第三个合理理由:心脏骤停

心脏骤停的抢救必须争分夺秒。在此种情形下使用超声可能看来很“疯狂”。但是,在便携式超声出现之前,这正是我们过去管理病人所做的。这是一次机会,可详细地描述在我们机构使用的1992年日本生产的超声机器(2008年更新的)。只有32厘米宽,它可立刻拿到患者床旁,我们请求读者在大小上与当前的便携超声进行比较。另一个关键的优势就是启动仅需7秒钟(请再一次比较),可使ICU医生的日常工作事半功倍。一个探头即可完成全身检查:心脏、肺脏、静脉、腹部等等,即形成我们的心脏骤停方案。未来的探头,可能就不局限是心脏、血管和腹部探头了。它微凸的形状便于任何部位的检查,不再受任何限制,不管是狭小空间,还是非直线型空间,是深部还是浅表部位的检查(穿透力为1-17cm)都得心应手。这台仪器有一个日常应用设置模式,使用起来更为方便,意味着操作者在急用时不需要事前调试。没有滤波器、无滞后、无谐波分析,这些都能使在检测伪影或动态分析方面不产生混淆。这台仪器是“重症超声”的模式设定,为检查静脉、心脏、腹部、眼睛等,而不是为“肺检查”设置(因为我们可以看到越来越多的现代设备可以预先设置)。我们需要同样的设置来快速评估全身的情况。

现在我们可以按照SESAME方案来扫描心脏骤停患者,按照顺序寻找可能的原因和合乎逻辑的解释。连续的紧急扫描来评估原因不明的休克源头,缩写为SESAMOOSICSESAME建议检查从肺开始,有以下三个理由:首先,排除气胸(作为一个原因)。其次,按照BLUE方案检查,可以诊断一半的肺栓塞患者。第三,按照FALLS方案,迅速排除单纯的低血容量情况,立即开始有序的液体治疗。以上这些情况都是复苏过程中的障碍,但是通过超声检查可以在几秒钟或几分钟即获得第一手资料。通过顺序执行SESAME方案扫描腹部,可以发现创伤导致的大出血,或通过扫描远端股静脉可以发现另外一半非创伤患者肺栓塞(特异性99%)。此外,调整合适的窗口,可通过观察心包膜的改变直接诊断心包填塞。

当气胸、低血容量、肺栓塞、心包填塞均被排除(四个主要、高发生率的可逆的原因),我们必须扫描心脏。操作者的责任在于必须确定存在合适的检查窗口后才能中断心脏按压(与肺的步骤截然相反)。扫描最好在剑突下的窗口,或者至少在胸骨旁(需要移开胸外心脏按压的手),通过发现各种动态变化,得到室颤、房室阻滞及再次心搏停止的提示。

由于这些用途在超声领域中使用多年,SESAME方案已无需再行任何验证。操作者必须提高工作效率(借助适合的机器能加快这个快速方案的执行)。


四、辅助静脉插管

静脉插管是一种“自然”的应用,也可用于心脏复苏。ICU医生都采用盲法穿刺静脉,且基本上都会成功。但“基本上”这个词对于源自航空标准的“零失误率” 这个目标来说是不够的。由于超声便携,适合床旁操作,从1989年起,我们就开始习惯在静脉插管的时候应用超声。由于锁骨下静脉的感染并发症较低,静脉插管时常作为首选。我们一直倾向于透过软组织看到整个穿刺针,后来就自创了被我们称为的“面内”的技术 。微凸探头让一切变得更简单了:它易于手持,且容易显露静脉长轴或短轴,不受解剖结构的限制。在超声的持续引导下,气胸发生的风险非常小,而且在任何情况下都可以在置管后通过超声来检测。对于外伤后使用颈托的患者,锁骨下静脉有时是唯一可用的静脉通路(G-suits等)。

超声引导中心静脉置管的优点包括正确识别静脉、发现解剖变异和锁骨下静脉血栓,以及避免误穿锁骨下动脉等。它比传统的利用体表标志穿刺的技术更安全,且耗时更短,尤其在凝血功能障碍或血小板减少的患者。心脏骤停时,一旦检测到大出血,若气管内使用肾上腺素已使自主循环得到暂时恢复(ROSC),就肯定该插入导管,如果可能的话管腔要大一点,但不必很长。超声的应用允许我们在SESAME方案中不必更换探头。超声引导的动脉插管有助于减少包括儿童在内的穿刺失败次数,缩短操作时间,并增加穿刺成功率


五、评估ARDS或其他机械通气下的重症肺部疾病

对于需要气管插管和机械通气的急性呼吸窘迫患者, 超声可以帮助指导气道管理,预测困难气道及呼吸暂停,评估合适的气管导管尺寸,或明确气管导管的安置是否恰当。如果能从病人那里得到尽可能多的信息,重症医师的工作就会轻松许多。肺是第一重要的器官。过去床旁X片曾是除听诊器之外唯一的床旁评估工具。然而ARDS患者往往已行机械通气,难以转运,因此CT对他们来说不是一个便捷的选择。肺部超声应用于ARDS患者可使他们避免在CT检查的过程中出现氧合不足和紫绀,这就是所谓的PINK方案。在 PINK方案中,BLUE方案里描述的10LUCI征象未作任何修改,因为它们对ARDS患者的作用是相同的。重症医师可通过PINK方案了解某个患者胸腔积液的量。但在抽取胸水的过程中不需要使用超声,因为这会使一个逻辑上非常简单的过程复杂化;同样,也不能不做超声就立即穿刺。通过测定最大实变面积可计算出简化的实变指数,从而半定量地评估肺实变量。在改变呼吸机的设置后,这种方法也可用作每日随访。LUCI可以立即检测出气压伤或容积伤。重症超声不仅有助于建立诊断,还具有特殊的治疗作用。ARDS患者可发生各种类型的气胸,包括典型的存在A’-图像模式和肺点的游离气胸,以及更复杂的纵膈气肿。


六、发现ICU患者发热的原因

ICU不明原因的发热经常发生,但超声不能寻找原因的发热是罕见的。

除了显而易见的原因(皮肤问题)和不需要一线超声检查的情况(如泌尿系感染),大多数原因是常见的和容易诊断的发热是ICU进行全身顺序超声检查的原因之一。通常我们发现颈静脉内血栓形成(可能感染),或者上颌窦炎(表现为敏感和特异的窦性器官感染影像),是获得性肺炎可能的最重要原因。同时我们得益于开发简单的方法以区分肺炎和机械通气几天后的肺不张。

吸收的肺不张一旦出现就能被诊断,双侧阻塞性肺不张(也就是窒息随后深吸气),最大限度的被完全伪试验模式阐明。呼吸暂停后血氧饱和度迅速下降,引发不稳定的情况。同时在此期间整个肺表面滑动征消失。通常情况下,例如肺脉存在,其意义等同于肺滑动征,避免遗漏气胸的诊断。肺脉伴随肺滑动征的消失是直接征象。随着时间的推移(一些呼吸暂停的志愿者达到这一阶段),气体在肺部再吸收,通过经膈顶升高和心脏抽吸作用证实整个肺实变、标准容积减少。如果气体继续存在,应该导致静态空气支气管征。动态空气支气管征可排除阻塞性肺不张。

保留肺滑动征的大面积肺实变、无肺容积的损失,以及动态空气支气管征,很可能是肺炎。尽管抗生素已降级的胸腔积液患者,胸水培养阳性的可能性很小,仍然可以穿刺引流。注意肺炎和肺不张的区别,属于PINK方案范畴(不是处理急性呼吸衰竭的罕见原因),而不属于BLUE方案范畴。发热少见的腹部原因将继续阐述。


七、降低辐射剂量的同时,提高病人管理(并且有助于大成本的节约):LUCI-FLR计划

X射线和CT扫描具有很大的价值,但也有太多的缺点,即巨大的辐射剂量,更不用说一些副CT的作用(如需要转运,和注射碘剂的风险)。

肺部超声能回答的临床问题比床边X线更准确,并具有和CT同样的精确度。在某些情况下,超声显示出更好的优势,(例如胸腔是否分隔的评估,动态支气管充气征,膈肌动力学和肺滑动)。超声对于胸腔积液,肺实变量,和气胸提供了准确的定量数据(肺点位置对气胸量实时监测)。 LUCI-FLR因此出现一个合理的,全面运作,床边的金标准。

在重症肺部超声有利于减少辐射, LUCI-FLR计划是一种绕过传统的成像工具回答临床问题的方法。该LUCI-FLR计划的目在接下来的30年中,将紧急X线检查减少三分之一,紧急胸部CT减少三分之二。这是可以称之为一个“合理的目标”。我们会解释这个项目的某些方面(随着它已经开始,而不再是一个项目,而越来越现实)。 LUCI-FLR项目旨在限制传统放射诊断工具。某些人宣称的根除床边X线摄片的想法,表明对超声局限性知识贫乏,而且将是一种可怕的想法。相反,我们必须保持为了正确解释床边X线片所有的技能。超声和X线片有时是互补的。我们给出了一个基本的例子,一个简单的特发性气胸。我们承认,X片仍然是显示气胸的首选,虽然不是强制性的,并且辐射剂量是可接受的。病人在置入胸腔引流管后,A’图像模式转变成为A图像模式提示肺已经复张。并不需要X线。即使行胸片后并提示似乎正常时,持续存在A’图像模式和肺点仍提示仍存在气胸,不需要CT证实。在第一个病例中,胸引管夹闭后,应用超声检查,我们可见见到上两种情况中的一种:尽管胸引管已经夹闭但肺仍保持复张,或者脏层胸膜病变并没有愈合。

医生用超声波是以这种方式在临床实践中避免过度照射,以LUCI-FLR计划的一部分。不需要多中心验证。所有相关的文章已经发表了。一个只需要选择合适的工具,使得 LUCI-FLR容易,并用正确的方法去学习。这是LUCI-FLR计划。这是对患者更安全,限制辐射,节约成本。


八、对心脏进行全面了解

20世纪50年代,进行心脏检查是超声存在的唯一理由,并且心脏病学家推动了这一点。一个结果是发展了一个学科(心脏超声)。即使今天,对于非心脏科医生而言,学习超声心动图依然是一种尝试。LUCI和它的方案(BLUE方案,FALLS方案)的目标之一就是帮助简化心脏部分,以免合适的声窗图像质量较差(甚至可能忽略)。请记住依然有很多ICU医生没有心脏超声设备。

一种方法是利用最新的昂贵设备对左心室收缩和舒张功能进行复杂的计算(对心脏进行了解)。通过肺超声寻找A线是另一个办法,如同我们在BLUE方案(如果没有B线,就没有肺水肿)和FALLS方案(如果没有B线,就没有左心室所致的心源性休克)中看到的那样。鉴于我们必须治疗的是病人而非数据,我们又一次的提到了CO的测量。

尽管我们仍然在使用那些沉重和强大的心脏超声设备,为确诊肺栓塞也制定了很多可以在床旁实施的算法,但是BLUE方案使得诊断变得容易(仅仅通过观察肺和静脉)。重症和急诊医生已经制定出了 “基础”心脏超声的指南。如果没有加上肺(和静脉血管)这些指南应该被认为是不完全的重症超声知识体系。


九、一种新的医学方式,任何人的可视化工具

病人是第一个从即时、现场、无创的诊断方式中受益的人。所有的医生都应该感谢这种新的方式,它在ICU的困难环境中给大家带来了一种新的舒适的感觉。超声不仅仅是21世纪的听诊器,而且也应该被看作是一个“抗衰老药物”。它让诊断过程的每一步变的容易,更可信,允许值班的时候有更多的睡眠(降低了劳动强度),帮助大脑在有生命需要拯救的时候使其工作进行的更好一些。使用超声是一个有挑战性的机会,而且不应该被当作是沉重的义务。我们已经给过在胸穿过程中需要使用超声的例子(第5个理由)。在近几十年中几千次使用这个工具后,我们总是很乐意去找到那些仅仅使用我们的查体而不是超声的诊断(病例)。超声是一个绝妙的工具,但仅仅是个工具。有些时候它会很难使用、出现故障或存储问题。但是它帮助了医师提高他/她的临床技能:如果胸腔积液在查体的时候未能被检查出来,但在超声检查时可以确信它的客观存在,医师可以进行叩诊,听诊和学习掌握这些细微的体征。在标准的ICU,由于使许多CT检查变得不是那么的必要,超声非常受护理团队的欢迎。最终,医院的CEO会因为成本的降低而欣喜。


十、让读者们选择他们自己的最终的“客户定制”理由

超声是一个如此多面的工具,以至于任何一个使用者都会强调它在某一方面的潜在用途。对于一些(医师)来讲,知道特殊的病人拥有通畅的下肢静脉通路是一种宽慰。对另外的(医师)来讲,看到病人的消化道(除非他将会死于肠系膜动脉栓塞)在接受氧气(存在气体),这样一个可视化的肠道蠕动的征象—(消化道)动力信号是令人宽慰的。对于执行航空(转运)任务的医师来讲,知道一个将要飞越大洋(经历长途飞行)的病人血管中没有游离的静脉栓子,没有早期的膀胱尿潴留,没有气胸或其他情况是无价的。这允许他们做出可以安全的进行飞行的结论(我们的ULTIMAT 方案,医疗空中转运前超声肿块测定)。其他的例子仍有很多:1.在急诊,一旦探测到一个被普通钝器伤害了腹部表面的年轻人(腹腔中)的游离液体(换句话说,通常是血液),要立刻改变治疗方案。2.在麻醉科,在区域麻醉或椎管内麻醉或慢性疼痛治疗过程中,一个需要进行神经阻滞的医生想知道神经在哪里的时候,超声能为他提供良好的视觉指引(尽管已经有替代的工具出现了)。以及血管穿刺、气道管理、神经监测(经颅多普勒,视神经外径、瞳孔对光反射)胃肠超声(鼻胃管放置、蠕动、胃残留量、回肠结肠的假性梗阻),同时要关注经胸壁和经食道心脏超声。3.在儿科,一个有发热和骨折征象的患儿发生了肺炎。4.在肿瘤科,超声的一个简单而又很有意义的适应症:紧急情况下,在注射第一剂有心脏毒性的化疗药物之前,观察左心室的收缩能力以及其他应用。

我们将请读者来完成这短短一段:一本300页的书籍的非常简洁的概括(发挥读者的主观能动性)


一种新的学习体验

超声训练的实践机会一直是相对匮乏的。例如,荷兰推行了一个全国范围初级以及联合进阶课程:重症医学超声课程(ICARUS)(www.frontierscriticalcare.nl),其他一些国家则依靠部分具有先进理念的医院或类似联盟的推介活动。实践机会的匮乏是真正妨碍超

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